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Forma de Autorizacion para Pago con Tarjeta de Credito

 

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Forma de Autorizacion para Pago con Tarjeta de Credito

Formulario de Autorizacao do Pagamento por Cartao de Credito

Tarjeta de Identificacion aqui Tarjeta de Credito Aqui

Copia do RG ou Indetificacao aqui Copia do Cartao de credito aqui

Coloque su Tarjeta de Credito y Identificacion con foto aqui en los recuadros arriba y haga una copia de esta

forma. Llene la informacion debajo y envie por fax a nosotros a ++ 941 761 4613

Coloque sua Copia doRG ou Indetificacao e a Copia do Cartao de credito ou escaneada. E mande ao nosso email accounting@1800endoscope.com ou ao Fax 00 XX 1 941 761 4613

　

Yo ____________________________________________ Autorizo a 1800Endoscope.com LLC.

Eu ____________________________________________ Autorizo a 1800Endoscope.com LLC.

　

　

Para que carge mi ___Visa ___Master Card ___American Express ___Discover

Para que debitem meu Visa ___Master Card ___American Express ___Discover

No. de Tarjeta de Credito:

No. do Cartao de Credito:

Fecha de expiracao:

Data de validade:

　

　

NO. CVV2: ____________

Tres ou quarto numeros de seguranca atras do cartao

Correo Electrónico:

Email:

Direccion de Tarjeta de Credito: _______________________________

Endereco da Fatura do Cratao de Credito:____________________________

Ciudad:___________________________

Cidade:__________________________

Estado: ___________________________

Estado:___________________________

Codigo Postal: ______________________

CEP:________________________________

Pais:_________________________________

Pais:________________________________

Nombre de Compañia Numero de Telefono:________________________________

Nome da empresa numero de telephone:_______________________________

No. Factura No. de Orden de Compra:______________________________________

Numero da Fatura:____________________________________________________

Precio de Articulo: $________________

Preco do equipamento: $_______________

Envio: $___________________________

Envio: $_____________________________

Impuesto: $____________________

Imposto: $_______________________

Sub Total: $_____________________

Sub Total: $___________________

Total: $_______________________

Total : $________________________

Firma:_____________________________

Assinatura: ___________________________

Fecha:_______________________________

Data: $______________________________

Gracias por su orden! Para protegerlo a usted igual que a nuestra compañia de uso fraudulento de su tarjeta de credito… por

favor incluya un copia fotostatica y legible de su tarjeta de credito frente y detras. Por favor firmar donde esta indicado para

cobrar a su tarjeta de credito ( aceptamos american express visa y master card). Por favor incluya un copia fotostatica y

legible de su tarjeta de credito frente y detras. Por favor incluya fotocopia legible de un documento oficial (emitido por

entidad gubernamental) con la foto y la firma del titular como una licencia de conducir, pasaporte, o tarjeta de identificacion.

Muito obrigado pelo seu pedido, Para porteger o Sr/Sra. Igual a nos mesmos por uso fraudolento da seu cartao de credito, por favor incluir uma copia legivel seu documento de identificacao e do cartao de credito usado de frente e verso.

Aceitamos AMEX VISA MC

Temos que poderler toda a informacao enviada.

Favor enviar por email com copias escaneadas e legiveis ou por Fax ao numero 00 XX 1 941 761 4613 ou para accounting@1800endoscope.com